Dove vanno a finire i nostri soldi. Parte II. La questione della missione 6 del PNRR

In questi giorni la discussione politica è centrata sulla legge di Stabilità o Bilancio che dovrebbe analizzare l’inclusione dei fondi europei del PNRR, la loro omogeneità con i Piani di Coesione. Se rifacciamo in breve la storia del PNRR, questo provvedimento si inscrive nel Recovery Found, piano carato dall’UE per far fronte ai disagi collettivi, sanitari ed economici emersi con la pandemia. Dunque una necessità a fronte di un ‘emergenza sanitaria per cui il buon senso avrebbe indicato che la prevenzione, precauzione e protezione sanitaria delle genti europee avrebbero dovuto meritare la pole position dell’attenzione politica. Invece i fondi destinati alla sanità sono rientrati nell’ultima Mission , la numero 6, del PNRR con il più basso plafond dedicato.

A che punto siamo?

Stato dell’arte della Sanità oggi in Italia

1 Il SSN è l’acronimo del SISTEMA Sanitario nazionale, il SERVIZIO è ormai andato in pensione con la L 502/92 e con la modifica costituzionale del Titolo V, artt. 116 e 117 della Cost. (Legge Cost. 2/ 2003) che attribuiscono l’amministrazione, il governo e la legislazione sanitarie alle Regioni;

2 Le Regioni dedicano dal 70 all’80 % del loro PIL in sanità. Ad esempio Lombardia gode di un PIL annuale di circa 26 miliardi di cui 17 vanno destinati alla sanità. La deforma del 2001 con la regionalizzazione del sistema ha fatto sì che, se fino agli anni novanta del XX secolo, avevamo 70 miliardi di Fondo sanitario, e pochi problemi, oggi registriamo, malgrado un fondo di 137 miliardi cui dobbiamo aggiungere 37 miliardi di contributi privati (ticket, specialistica privata, tassazioni aggiuntive etc) l’insoddisfazione della platea per il mancato raggiungimento dei Livelli Essenziali di Assistenza.

3 Il Sistema Nazionale Prevenzione Salute dai rischi ambientali e climatici previsto nel PNRR poggia su alcune premesse del tutto teoriche ma senza indicare gli strumenti per perseguirle. La valutazione delle patologie Ambiente correlate fa parte di un quadro di ricerca in fieri e quindi mancano le esatte definizioni nosografiche cui fa riferimento il testo della M6 ai punti a), b), C), d) e) della Componente 2 che appaiono pure fumosità. Per quanto attiene la prima delle cinque linee di investimento (Grandi Attrezzatura nel numero di 3.133) si ricorda che uno degli errori della nostra sanità è stato quello di investimento in grandi strutture e attrezzature senza assicurare la sufficiente copertura delle risorse umane professionali atte a renderle operative. Dalle “Cattedrali nel deserto” tipo ospedale di Gissi, con 3000 posti in una regione a modesta densità popolativa, alla distribuzione a pioggia dei Piani di aggiornamento del Ministero, prima e dopo la L 502/92 delle Regioni, specie in tema di radiodiagnostica e radioterapia ( le attrezzature più costose). Un esempio recente è stato quello della struttura di terapia intensiva del Portello a Milano con 60 unità che avrebbero richiesto almeno 25 unità di personale medico su tre turni giornalieri per un totale di 150 specialisti (la metà degli specialisti forniti annualmente). Né in altri punti del testo la M6 fa riferimento alle necessarie integrazioni programmatiche con il MUR per la creazione e reclutamento di nuovo personale Specializzato.

4 Al punto b) si insiste su un aspetto non marginale, la sicurezza sismica, che dovrebbe rientrare nelle altre Missioni sul dissesto del suolo e idrogeologico (M3 in parte e M4). Al contrario si sarebbe dovuto concentrare l’attenzione programmatica su due punti:

i) L’Ospedale è un “edificio malato” dove la sua stessa natura (ventilazione a circuito interno chiuso, emanazione di sostanze e liberazione di inquinanti contaminanti, cattiva distribuzione dei reparti non sufficientemente isolati) si embrica con la cattiva costruzione a monoblocco, oggi sconfessata dalla linee-guida architetturali.

ii) Fondamentale, last but non not least, il mancato riferimento alla aziendalizzazione fonte delle liste d’attesa per la decapitazione e cattiva gestione, laddove ancora presente, della Medicina di prossimità. Concentrare in un unico HUB ospedaliero patologie diverse, di differente livello di gravità, ha significato far gravare sull’azienda di un surplus altrimenti risolvibile. Prima della L 502/92 ossia prima dell’aziendalizzazione e devoluzione del Servizio in Sistema Sanitario regionale, spendevamo circa 72 mld € (in equivalenza artefatta di conio) e attualmente siamo ancorati sui 130 di pubblico fondo e 35 di fondo privato (165/170).

5 Senza queste riforme, la vanificazione dei 34 mld della 6 Mission è presunta come certa. 

6 Sono tanti i casi specifici che asseverano quanto sopra indicato. Tra i tanti, il pendolarismo sanitario che costringe migliaia di pazienti ai viaggi della speranza. Mete preferite sono le città dove le strutture sanitarie sono o sono state di eccellenza sia per complessità e articolazione della struttura stessa sia per qualificazione professionale del personale sanitario e clinico. Ciò comporta un affollamento che rende impraticabili le liste d’attesa. Le motivazioni sono due: da un lato il numero di domanda di salute dei cittadini locali che si somma a quelli provenienti da altre regioni e dall’altra l’impossibilità di creare liste d’attesa specifiche, contestualizzate sulla gravità della patologia e della relativa prognosi a distanza.

7 Il problema tuttavia non è solo clinico-sanitario: coinvolge spesso un’intera area metropolitana, con afflussi di pazienti e relativi parenti con una logistica spesso affidata al caso e senza strutturazione strategica. Ciò significa metter a disposizione di queste famiglie logistiche alberghiere, di trasporti, di ristorazione ciò che crea il “Turismo sanitario” che spesso si embrica e si mescola senza pianificazione a quello turistico vero e proprio, sia il mordi e fuggi sia quello più lento. Il PNRR avrebbe avuto maggior ruolo se avesse inciso in questo aspetto con un asset dedicato alle strategie d’intervento.

Gli Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico (IRCCS) [1]

Il D. Lgs 16 ottobre 2003, n. 288, nell’istituirli, definisce gli IRCCS come “enti a rilevanza nazionale dotati di autonomia e personalità giuridica che, secondo standard di eccellenza, perseguono finalità di ricerca, prevalentemente clinica e traslazionale, nel campo biomedico e in quello dell’organizzazione e gestione dei servizi sanitari, unitamente a prestazioni di ricovero e cura di alta specialità”. Quindi, istituti di eccellenza che costituiscono una galassia di 51 strutture, di cui 30 Enti Privati convenzionati e 21 strutture pubbliche, con un finanziamento statale pari a 148.426 mln di €.

In Lombardia riscontriamo un’alta presenza di Poli Clinici, Universitari e IRCCS. Tra pubblici e privati, si raggiunge quota 18 strutture, cui è destinata una quota, assegnata in base alla performance, pari a 74,848 mln €, l’esatto 50% dell’intero fondo. Tra queste annoveriamo anche Enti Privati come il Gruppo San Donato – GSD.  È il principale gruppo privato della Lombardia. Ha una solidità tale da stabilire accordi internazionali (NMC Healthcare (Emirati Arabi). Si sta espandendo anche in Emilia Romagna. Ma il suo caposaldo è la Lombardia dove opera in 6 province e in altrettante ATS, conta 17 sedi di ricovero e numerose strutture di servizio a contratto con il SSL. Ha acquisito il principale ospedale privato della Lombardia (San Raffaele), il nuovo ospedale nell’area ex Expo (il cosiddetto “nuovo Galeazzi”) e un nuovo pronto soccorso presso l’ospedale San Raffaele. Nel 2017, in termini di valorizzazione dei ricoveri, il Gruppo San Donato raggiunge il 35% della componente privata del settore, mentre pesa per il 14% sull’intera valorizzazione dei ricoveri delle strutture pubbliche e private in regione.

Ha valenza su una propria Facoltà di Medicina, quale sede di polo didattico dell’Università statale di Milano. E ha in proprietà la più prestigiosa Casa di Cura Privata, la Madonnina di via Quadronno. In sintesi il Gruppo è costituto da 19 ospedali di cui 3 IRCCS (Policlinico San Donato, Ospedale San Raffaele e Istituto Ortopedico Galeazzi) per un totale di 5.568 posti letto e 4.300.000 pazienti curati ogni anno.

Il Gruppo Humanitas del Gruppo Techint, è in seconda posizione. In Lombardia conta 5 strutture di ricovero (una delle quali è un IRCCS) collocate in 3 province e in altrettante ATS. Opera anche in altre 2 Regioni italiane. Ha da poco fondato una propria Facoltà di Medicina con corsi solo in inglese, dopo essere stato a lungo polo universitario dell’Università Statale di Milano.

A Pavia è presente il Gruppo Maugeri. Dal 1 ottobre 2016, tutte le sue attività sanitarie sono state conferite a ICS Maugeri Spa Società Benefit IRCCS. È in terza posizione in Lombardia: 5,3% sul totale della valorizzazione dei ricoveri trattati dai privati. È presente in 6 province lombarde e in altrettante ATS ed conta di sedi dislocate in altre 6 Regioni italiane. Non ultimo l’ex Gruppo Veronesi che gestisce due IRCCS: Istituto Europeo Oncologico (IEO) e Ospedale Cardiologico Monzino (gruppo IEO-Monzino).

Sono dunque realtà e strutture di offerta sanitaria impossibile da non inserire nel bilancio complessivo dell’Offerta Sanitaria. E che soprattutto devono essere inscritte in una pianificazione sanitaria certa al fine di escludere distorsioni nell’accettazione dei pazienti. Questo era il contesto in cui il PNRR avrebbe dovuto essere utile: agire come leva economica in un consoIidato complesso di strutture, perfettamente funzionanti e aiutarle a funzionare meglio.

Oggi l’ospedale, la sua macchina aziendale amministrativa, le intere strutture d’indotto costituiscono un Hub economico-funzionale tra i più importanti dell’Area Metropolitana. Se Il fatturato semplice è quello del SSR legato alla soddisfazione della domanda di salute, vi è un fatturato complesso che si muove tra forniture, appalti di gestione sanitaria e di gestione della struttura che raggiunge con una ricaduta importante il territorio. Ma Al contempo è un Hub di trasferimenti e di logistica che richiede una sua pianificazione strategica non all’interno della Metropoli bensì in area dedicata dove la logistica gli consenta trasferimenti celeri primari (ambulanze) e di supporto (fornitori, parenti dei pazienti, personale amministrativo, sanitario e parasanitario) che siano arrestati o rallentati dal traffico.

Se questo riguarda strutture esistenti e operanti da tempo, che dire delle nuove costruzioni ospedaliere?

In effetti i criteri opposti a quanto stiamo affermando sono stati adottati per ricostruzione del Policlinico di Milano Cà Granda, nel quadrilatero del entro storico milanese. Abbattuti 12 padiglioni, sono stati ricostruiti nello stesso posto, in centro città come avevano fatto nel XVII secolo quando fu costruito il Lazzaretto per la epidemia di peste manzoniana.

In conclusione, in questo contesto sarebbe utile aprire anche una discussione sulla situazione della Città Metropolitana di Milano sui cui Centri Aziendali e IRCCS converge il pendolarismo sanitario di pazienti di altre Regioni che per sé altera e vanifica il significato politico e istituzionale del SSR, evidenziandone i limiti. Ed è su questi punti che invochiamo una possibile revisione del PNRR.